Ženám v období přechodu je třeba rozumět…

Ženám v období přechodu je třeba rozumět…

Ženám v období přechodu je třeba rozumět…Jen málokterý muž u nás může prohlásit, že ženám opravdu rozumí.Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze tak může učinit se svědomím naprosto klidným. Třicetiletá praxe v oboru gynekologie a porodnictví ho k tomu opravňuje a doslova předurčuje. Množství žen, které léčil, operoval, kterým pomáhal přivést na svět děti je jen těžko spočitatelné. Jsou jich tisíce. Velmi dobře rozumí i období, které je pro mnoho žen obávaným strašákem. Přechod – odborně klimakterium – je slovo, které u žen vyvolává mnohé obavy a v jejich myslích evokuje nesčetné otázky. Na ty nejpodstatnější pan docent zaměřil svoje odpovědi.

29.11.2007

Když se něčeho obávám, je dobré znát, co to vlastně je. Jak tedy přiblížíte ženám, co je to klimakterium?

Klimakterium je přirozeným vývojovým obdobím v životě ženy, které začíná několik let před menopauzou. Je charakterizováno obtížemi, které souvisí s postupným vyhasínáním činnosti vaječníků. Menopauza je definována jako poslední menstruační krvácení. Je možné ji stanovit pouze retrospektivně – tedy zpětně, kdy po poslední menstruaci nastává období amenorei - období bez menstruálního krvácení - delší než 12 měsíců. Dalším důležitým pojmem je perimenopauza. Ta je definována jako interval 1 rok před a 1 rok po menopauze, při které se obvykle manifestují vasomotorické symptomy, nepravidelnosti menstruačního cyklu, urogenitální obtíže jako suchost pohlavních sliznic a dyspareunie – tedy nepříjemné až bolestivé pocity při pohlavním styku. Premenopauza je obdobím před menopauzou, dochází při ní k poruchám vyzrávání folikulů, anovulačním cyklům, snížení produkce progesteronu a tím k relativnímu hyperestrinismu – nadbytku estrogenů. Jejím možným vyústěním jsou organické změny jako růst polypů (výrůstky na sliznicích), hyperplasie endometria (zvětšení děložní sliznice), metrorrhagie (chorobné krvácení z dělohy mimo menstruační cyklus) a až karcinom endometria (zhoubný nádor dělohy). Postmenopauza je obdobím po menopauze a je charakterizována hypoestrinním stavem – nedostatkem estrogenů – a zvýšenými hladinami gonadotropinů.

Ve vyspělých zemích nastává menopauza u žen ve 41-55 letech. S prodlužujícím se věkem populace docházelo i k prodlužování věku menopauzy. Posledních dvacet let je tento věk již stabilní. Období postmenopauzy a tím i hypoestrinní stav zaujímají v životě ženy minimálně 1/3 života. Ke snížení věku menopauzy přispívá kouření, pobyt ve vysokých nadmořských výškách, diabetes mellitus a iatrogenní vliv (lékařský zákrok - odstranění adnex – tedy vaječníků a vejcovodů, iradiace - ozařování, hormonální kastrace).

Pokles folikulární aktivity s postupným snižováním estrogenů vede ke vzniku heterogenního neboli různorodého souboru příznaků označovaných jako klimakterický syndrom.

Z toho co jste uvedl, je zřejmé, že klimakterium je obdobím celé řad složitých změn v organismu ženy a klimakterický syndrom určitě není nic záviděníhodného. Jak se projevuje?

Ženám v období přechodu je třeba rozumět…Projevy lze rozdělit na vegetativní, organické, metabolické a psychosociální. Typickými jsou návaly horka, nespavost, přírůstek tělesné hmotnosti, otoky, změny nálady, krvácení, bolesti hlavy, mastodynie (citlivost až bolestivost prsou). Doba trvání klimakterického syndromu je značně variabilní. Obvykle začíná v premenopauze a končí 5-10 let po menopauze. Stanovení tíže klimakterického syndromu je obtížné a jedná se spíše o subjektivní hodnocení. Byl vytvořen Kuppermanův index ke kvantifikaci obtíží. Jedná se o hodnocení jednotlivých symptomů a násobků míry jejich obtíží.

Pane docente, pokuste se jednotlivé poruchy popsat podrobněji.

Mezi psychosociální poruchy lze zařadit změny v oblasti kognitivních a afektivních funkcí - zhoršení paměti, zhoršení schopnosti koncentrace, úzkost, ztráta libida, snížení sebevědomí, plačtivost, popudlivost, časté jsou poruchy spánku a s tím související depresivní reakce.

Subjektivně nejnápadnějším symptomem klimakteria jsou vegetativní vasomotorické poruchy. Jedná se o návaly horka, které jsou předvídatelné. Trvají několik minut, často se objevují v noci a přispívají k poruchám spánku. Typickým obrazem je pocit horka, který se šíří z oblasti břicha směrem na hlavu ženy a poté na ramena a záda. Objevuje se až u 75 % klimakterických žen.

Mezi organické symptomy nedostatku estrogenů patří atrofizace (ztenčení) dermis (kůže) a epidermis (pokožky), tedy vrstev kůže. Dále přistupují atrofické změny na sliznicích, kostech a prsní žláze. Největší změny nastávají ve tkáních s estrogenními receptory, jako jsou poševní sliznice, vulva, děloha, vaječníky a vejcovody – jedním slovem adnexa, nosní sliznice. Dochází ke ztenčování sliznice poševní, ke změně pH, atrofizaci adnex, dělohy. Ztráta elasticity pánevního dna může způsobit poruchy jeho statiky s rozvojem sestupu pánevních orgánů. Dochází k atrofizaci sliznice močového měchýře s příznaky jako polakisurie (časté močení během den), dysurie (obtížné a bolestivé močení) a urgentní inkontinence (samovolný nechtěný únik moči). Dlouhodobý nedostatek estrogenů vede k metabolickému estrogen deficitnímu syndromu, ke kterému řadíme osteoporózu, aterosklerózu a změny v lipidogramu.

Osteoporóza je charakterizována úbytkem kostní hmoty a poškozením její mikroarchitektury. S tím souvisí i maximum patologických zlomenin v oblasti těl obratlů, krčku stehenní kosti a dolní části předloktí. Riziko zlomenin u žen v postmenopauze dosahuje až 40 %. Mezi rizikové faktory osteoporózy patří pozitivní rodinná a osobní anamnéza, snížení BMI, kouření cigaret, nadměrné úžívání alkoholu, nedostatek vitaminu D a vápníku, předčasná menopauza a etnikum. Nejvíce jsou ohroženy bělošky, méně Asiatky a nejméně černošky. Důležitý je i kostní pool, se kterým vstupuje žena do menopauzy. Tento pool se vytváří maximálně do 35 let života ženy a poté dochází k jeho postupnému snižování s maximem po menopauze. Diagnostika osteoporózy je především založena na osteodenzitometrii (vyšetření stavu kostní hmoty). Kostní denzita snížena na 1-2,5 směrodatné odchylky je označována jako osteopenie; nad 2,5 jako osteoporóza.

Ve výčtu nelze opomenout ischemickou chorobu srdeční. U mužů je přibližně 10 x častější než u žen před menopauzou. Po menopauze se riziko vyrovnává a dokonce dochází k mírnému nárůstu rizika u žen. Účinek prevence estrogenů na vznik ICHS není zcela jasný. Předpokládá se přímý vliv na lipidogram, s redukcí LDL a růstem HDL. Pravděpodobný je i vliv estrogenů na cévní endotel (výstelku) a jejich vasodilatační efekt.

Myslím, že teď je ženám období klimakteria jasnější, ale rozsah obtíží, který jste zmínil, v nich jistě vyvolává otázku, co se s tím dá dělat. Jaké jsou možnosti léčby?

Ženám v období přechodu je třeba rozumět…Léčba by měla být komplexní a zároveň cílená na dominantní projevy obtíží. Všeobecně lze doporučit zásady zdravého života jako je přiměřená tělesná aktivita, omezení návykových látek, dietetická opatření. Snaha vyvarovat se pádům, které mohou přivodit zlomeninu. K nehormonální léčbě vegetativních projevů klimakterického syndromu lze použít léky clonidin, metyldopu a propranolol. Jejich efekt je bohužel jen o málo vyšší než placeba. Při léčbě depresivních stavů lze podat sedativa, antidepresiva a SIRS (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). V prevenci osteoporózy je doporučen zvýšený přívod vápníku, vitaminu D, fluoru. V léčbě jsou lékem volby bifosfonáty.

Klimakterický syndrom je způsoben nedostatkem estrogenů, a proto se jeví jejich substituce vcelku logickou. Největší význam má právě substituce pouze estrogeny (ERT- Estrogen Replacement Therapy) a je indikována pouze u žen s provedenou hysterectomií – tedy po odstranění dělohy. Estrogen samotný vede u žen s dělohou k rozvoji hyperplázie endometria a následně k rozvoji karcinomu endometria, proto se přidává k léčbě gestagen, který tento vliv estrogenů eliminuje. HRT (Hormonal Replacement Therapy) je tedy léčba, při které je kombinován estrogen s gestagenem. HRT je dnes indikována u klimakterických žen s výraznými vegetativními nebo organickými projevy, které negativně ovlivňují kvalitu života ženy.

Ženy tedy mají vyhráno. Při klimakterických obtížích budou užívat hormony a mají na celé roky vystaráno. Je to tak?

Bylo by to krásné, kdyby to bylo tak jednoduché, ale není. Aplikace hormonů má být pouze po dobu nezbytně nutnou a v minimálně účinných dávkách, které vedou k potlačení klimakterických příznaků. U žen bez klimakterických příznaků není HRT indikováno. Zde rizika HRT převyšují nad jejich pozitivy. Navíc má HRT své kontraindikace.

Jaké hormony může žena v klimakteriu dostávat?

Lze použít samostatně vestaveny a to v období premenopauzy, kdy je relativní hyperestrinismus – tedy nadbytek estrogenů. Tato léčba se využívá k prevenci a snížení dysfunkčního krvácení.

Léčba samotnými estrogeny je možná pouze u žen bez dělohy. Aplikovanými estrogeny jsou estradiol (mikronizovaný estradiol, estradol valerát), konjugované equinní estrogeny a estriol. Existuje celá řada různých způsobů podání – per orální, kdy pacientka lék polyká nebo je možné použít transdermální aplikaci, kdy se léčivo do těla uvolňuje z náplasti nalepené na kůži. Existují také nasální léky, kdy je léčivo vstříknuto do nosu. Další možností jsou léky vaginální.

U žen s dělohou je indikována kombinovaná hormonální terapie HRT (kombinace estrogenu s gestagenem) – gestagen se k estrogenu přidává pouze jako prevence vzniku hyperplasie endometria a následně i adenokarcinomu endometria. HRT je používáno v několika léčebných režimech: cyklický, sekvenční a kontinuální. Cyklický režim je nejčastěji používán u žen v premenopauze, lze jej nahradit i nízkodávkovanou antikoncepcí. Sekvenční režim, kdy se přidává ke kontinuálnímu estrogenu ve druhé fázi cyklu gestagen, je vhodnější pro ženy v perimenopauze a kontinuální režim se užívá u žen v postmenopauze, když menstruace již není žádoucí.

Ženám v období přechodu je třeba rozumět…Samostatnou skupinou jsou selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity (STEARs). Představitelem této skupiny je Tibolon, látka strukturálně podobná gestagenům. Vykazuje estrogenní aktivitu na poševní sliznici, cévní stěnu, kostní tkáň a je účinná u vegetativních klimakterických symptomů. Nezpůsobuje proliferaci (chorobný růst) endometria a nezvyšuje denzitu (hustotu) prsní tkáně.

Škála možných léků a různých aplikačních forem je tedy značná. Má hormonální substituční terapie nějaká rizika?

Bohužel ano. V poslední době bylo provedeno několik studií na velkém počtu žen, které významně změnily dříve tak optimistický pohled na HRT a jeho preventivní podávání. Z mnoha studií jsou nejvýznamnější následující: ERA 2000 (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial), ESPRIT 2002 (Estrogen in the Prevetion of Re-infarction), HERS 1998 (Heart and Estrogen Replacement Study), WEST 2001 (Women´s Estrogen for Stroke Trial), WHI-EP 2002, 2003 (Women´s Health Initiative – Estrogen and progestine), WHI-E 2004 (Women´s Health Initiative – Estrogen only). Cílem studií bylo definovat vztah HRT a maligních tumorů, HRT a kardiovaskulárních rizik, HRT a osteoporosy.

Je vidět, že účinky HRT jsou opravdu pečlivě sledovány. Na která hlavní rizika byste chtěl upozornit podrobněji?

Hodně diskutovaný je vztah HRT a karcinomu prsu. Hormonální substituční terapie zvyšuje relativní riziko karcinomu prsu. Toto riziko je závislé na délce podávání a po vysazení začíná klesat. Po 5 letech je riziko srovnatelné s rizikem žen, které HRT neužívaly. Vliv HRT se snižuje s rostoucím BMI. Riziko karcinomu prsu je odlišné pro různé režimy HRT. Při užívání samotných estrogenů je relativní riziko 1,3, při kombinované HRT je toto riziko 2,0, přičemž vyšším rizikem je zatížena cyklická než kontinuální aplikace. Pozitivním jevem je fakt, že uživatelky HRT mají nižší mortalitu na karcinom prsu než ženy, které onemocní tímto karcinomem a HRT neužívají. Jedná se většinou o diferencovanější karcinomy a ženy, které užívají HRT, jsou častěji odesílány na mamografická vyšetření.

A jaký je vztah HRT a kardiovaskulární rizika?

Původní předpoklady preventivního působení HRT ve vztahu k ischemické chorobě srdeční změnila studie HERS. Aplikace konjugovaných estrogenů v kombinaci s medroxyprogesteronacetátem vedla k vyššímu výskytu koronárních příhod proti skupině, které bylo podáváno placebo – tedy „lék“ bez účinné látky. Byl pozorován též zvýšený výskyt tromboembolických komplikací. Nejrozsáhlejší studie WHI dospěla k podobným výsledkům. Ve skupině uživatelek HRT (0,625 CEE+ 2,5 mg MPA) byl prokázán vyšší výskyt srdeční ischemie, mozkové ischemie a tromboembolických komplikací. Prokázaný pozitivní vliv v prevenci fraktur krčku stehenní kosti, karcinomu endometria a kolorektální karcinom bohužel nevyváží uvedená kardiovaskulární rizika.

Kterým pacientkám se nemá HRT podávat, kde je HRT odborně řečeno kontraindikována?

Podle současných znalostí jsou dnes uznávanými kontraindikacemi aktuální karcinom prsu, doposud neléčený karcinom endometria (úspěšně léčený dobře diferencovaný karcinom endometria nízkého stádia není považován za kontraindikaci), hluboká žilní trombóza a plicní embolie, intraarteriální trombóza (ischemická choroba srdeční či mozková), neobjasněné vaginální krvácení, těžká hepatopatie s poruchou funkce jater.

Existuje mnoho žen, které mají klimakterické obtíže, mají bohužel i výše zmiňované kontraindikace nebo třeba jen obavu HRT užívat. Myslíte, že jim mohou pomoci fytoestrogeny? Co vlastně tyto látky v organismu způsobují?

Ženám v období přechodu je třeba rozumět…Fytoestrogeny jsou látky rostlinného původu s molekulou podobnou přirozeným savčím estrogenům fenolického charakteru (isoflavony, lignany, kumestany a stilbeny). Fytoestrogeny jsou obsaženy ve více než 300 rostlinách.

Isoflavony se nacházejí ve vysoké míře ve vikvovitých rostlinách (sója luštinatá, jetel červený), v malém množství se vyskytují v žitě a některých druzích ovoce (rybíz, hroznové víno). Lignany se vyskytují v semenech, luscích a některých druzích drobného ovoce. Při zpracování jsou však bohužel z potravy odstraněny ve formě slupek a vlákniny. Vysoké zastoupení mají např. ve lněném oleji. Kumestany lze nalézt ve vysoké míře ve vojtěšce. Stilbeny jsou obsaženy ve slupkách červené vinné révy.

Epidemiologické studie na asijských ženách, kde je celoživotně zvýšená spotřeba fytoestrogenů, ukazují na prokazatelně nižší výskyt nádorových onemocnění (až 20x). Jedná se o karcinomy prsu, karcinom vaječníku, karcinom endometria. Tyto studie vedly k hypotéze o protinádorovém ochranném účinku fytoestrogenů. Obdobná závislost byla pozorována ve výskytu aterosklerózy a osteoporózy. Důležitá je ale i celková doba užívání fytoestrogenů. Rozdíly v této morbiditě, nelze spatřovat pouze v podílu fytoestrogenů v potravě, ale též v širokém komplexu životního stylu, složení potravy, genetických dispozicích i celkové úmrtnosti. Fytoestrogeny jsou velmi slabé estrogeny s aktivitou 100-1000 x nižší než je účinek estradiolu. V lidském organismu však mohou být přítomny v koncentraci 100 x vyšší než endogenní estrogeny. Vliv estrogenů na metabolismus může být estrogenní nebo antiestrogenní a je závislý na celé řadě faktorů jako je jejich koncentrace, koncentrace estrogenních receptorů, typ receptoru, a dále na individuálních charakteristikách jako je věk, pohlaví atd. Mohou ovlivňovat estrogenové receptory, metabolismus syntézy proteinů, transport vápníku, oxidaci lipidů, diferenciaci buněk nebo mít účinek růstových faktorů. Isoflavony stabilizují LDL cholesterol před oxidací, zlepšují vasodilataci cév a výrazně tak přispívají k potlačení rozvoje aterosklerózy. Lignany (equol a enetrolakton) u žen výrazně snižují riziko rozvoje karcinomu prsu. Zjistilo se, že ženy s karcinomem prsu vylučují močí výrazně nižší množství lignanů než ženy zdravé ať už jsou jejich stravovací návyky jakékoliv. Stilbeny mají zase výrazný antioxidační charakter. Fytoestrogeny jsou intenzivně zkoumány a jejich význam pro prevenci či léčbu klimakterického syndromu není zcela objasněn. Některé studie ale poukazují na efekt v léčbě vegetativních symptomů ve výši 30-35 %. Shoda byla dosažena v názoru, že jejich pozitivní účinek na zdraví obecně převyšuje potenciální rizika. Doposud nebyla stanovena doporučená denní dávka fytoestrogenů, které jsou konstruovány ve formě potravinových doplňků.

Z toho, co uvádíte se zdá, že účinnost fytoestrogenů je výrazně nižší než účinnost HRT, ale na druhé straně se neprokázala rizika při užívání. Je to tak?

Opatrnost je na místě v případě ploštičníku hroznatého, který také patří mezi fytoestrogeny. Evropská léková agentura a výbor pro rostlinné přípravky publikoval zprávu o častějším výskytu hepatopatie - tedy možné poškození jater - u žen užívajících rostlinné přípravky s výtažky z ploštičníku hroznatého.

Pokud tedy potravinový doplněk nebude obsahovat zmiňovaný ploštičník hroznatý, ale kombinaci výtažků jetele lučního a lnu setého jako je tomu například u potravinového doplňku Mabelle, doporučíte ženě, která má klimakterické obtíže a nechce nebo nemůže užívat HRT, takový produkt s klidným svědomím?

Mabelle - pro úlevu v období klimakteria

 

Jak jsem již uvedl, ukazuje se, že fytoestrogeny mohou být značným přínosem pro zdraví ženy. Takže bych takovou kombinaci doporučil s klidným svědomím.

Diskuse

Počet reakcí: 114 | poslední: 29.11.2016 13:43:37

  • 29.11.201613:43:37

    RE: novofem

    Dobrý den, s dotazem se obraťte na svého ošetřujícího ženského lékaře. Jedná se ...

  • 29.11.20167:53:01

    novofem

    Dobrý den pane doktore, užívám Novofem již druhý měsíc a menstruace se mi nedost...

  • 27.9.201610:59:31

    RE: prechod

    Dobrý den, litujeme, na tuto otázku Vám nedokážeme odpovědět. Obraťte se na Vaše...

  • 26.9.201611:14:25

    prechod

    Dobry den chtela jsem se zeptat: 8 let jsem v prechodu mohu otehotnet nebo ne? D...

  • 15.9.201615:12:57

    RE: nadcházející menopauza

    Dobrý den paní Stojanová,jedná se pouze o publikaci článku. Litujeme, pan doktor...

Vstoupit do diskuse

ShopRoku 2014

 

Vytisknout


WALMARK, a.s., Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, Česká republika, IČO: 00536016, DIČ: CZ699003348
Zápis v OR: u rejstříkového soudu v Ostravě, oddíl B, vl. č. 2501
Základní kapitál: ?352 340 000,- Kč